Hace solo medio siglo, las personas con una enfermedad psiquiátrica eran expulsadas de la sociedad, recluidas durante décadas en manicomios en condiciones de abandono, dolor e incomprensión. “Entrar en uno era lo peor que te podía pasar”, contaba hace una década a EL PAÍS un paciente forzado en su día a pasar por la experiencia. Eran “los años oscuros”, como todavía los llaman muchos profesionales de la salud mental, unos tiempos de los que España empezó a salir en la década de los 80 del pasado siglo: la Ley General de Sanidad, de Ernest Lluch, dio cobertura legal en 1986 a la dignidad y derechos de los enfermos. Un hito, recuerda José Valdecasas, vicesecretario de la Asociación Española de Neuropsiquiatría (AEN), que no llegó solo, sino tras “años de lucha de las familias de los pacientes y muchos profesionales”.
Cuatro décadas más tarde, sin embargo, queda mucho trabajo por delante. Hay que avanzar en cuestiones que nunca han llegado a resolverse del todo, como el uso de las contenciones mecánicas que inmovilizan a los pacientes o la desinstitucionalización real de algunos enfermos. Y con el paso del tiempo han surgido nuevas necesidades que han llevado a la salud mental a “un punto de inflexión” en el que es inaplazable actuar ante la saturación de los servicios, coinciden los expertos consultados. “La población cada vez hace una mayor demanda asistencial. En muchas ocasiones, la razón tiene más que ver con el malestar de la vida cotidiana que con la enfermedad mental grave, pero en cualquier caso el sistema sanitario en su conjunto debe adaptarse”, sostiene Marina Díaz, vicepresidenta de la Sociedad Española de Psiquiatría y Salud Mental (SEPSM).
El Ministerio de Sanidad prepara un Plan de Acción Salud Mental 2025-2027, a cuyo primer borrador ha tenido acceso EL PAÍS y que impulsa la comisionada del área, Belén González. El documento ha sido entregado en las últimas semanas a comunidades autónomas y sociedades científicas, y se abre ahora una fase de aportaciones en una tramitación que debe acabar de definir muchos aspectos del plan, entre ellos la financiación. Algunos elementos clave, como el suicidio, cuentan con un plan específico aparte con “un desarrollo independiente en atención a su gravedad”, explica Blanca Morera, presidenta de la Sociedad Española de Psiquiatría Legal (SEPL).
El texto se enmarca en la Estrategia de Salud Mental 2022-2026 y recoge una cuarentena de acciones agrupadas en los siguientes siete bloques, sobre los que este diario ha hablado con sociedades científicas y profesionales del área.
Refuerzo de los recursos humanos en salud mental
La salud mental necesita más profesionales. Es el grito unánime de sociedades científicas y entidades del sector. La gestión de los servicios depende de las comunidades y la situación difiere entre ellas —y también dentro de ellas—, pero el problema se extiende por toda España. “En la Comunidad de Madrid, donde ejerzo, una primera consulta en los centros de salud mental puede tardar cuatro meses. Así no se puede ofrecer la asistencia que necesitan los pacientes”, lamenta Marina Díaz.
José Valdecasas, que ejerce en Canarias, destaca el círculo vicioso que esto provoca: “Como veo a la persona con menor frecuencia, es más difícil ayudarla. La mejoría llega más tarde, o no llega, lo que a su vez retrasa o impide el alta. Mientras, siguen entrando pacientes al sistema, por lo que el número de personas a atender es cada vez mayor y las listas de espera también”.
Las acciones en este bloque inciden en la necesidad de “evaluación y adecuación de las necesidades de los recursos humanos en salud mental, en todos los ámbitos asistenciales” y en la formación de profesionales. “Es necesario crear la especialidad de Psicología Infantil y para la Adolescencia, además de incentivar la contratación del personal de Enfermería de Salud Mental”, exponen desde la AEN.
Salud mental comunitaria y alternativas a la institucionalización
Devolver la carta de ciudadanos a los pacientes, ofreciéndoles la asistencia en su entorno familiar y social, fue un principio inspirador que revolucionó la psiquiatría hace medio siglo. Pero siguen quedando retos por delante. “En Cataluña, por ejemplo, trabajamos desde el año pasado en Unidades Funcionales de Recuperación y Proyecto de Vida. Hay cinco y los centros nos hemos comprometido a reducir las camas de larga estancia. Pero esto sirve para una tipología de pacientes, hay otros que llevan años [ingresados] porque han perdido la capacidad de cuidarse sin ayuda”, cuenta Antoni Serrano, director de Salud Mental del Parc Sanitari Sant Joan de Deu, con sede en Sant Boi de Llobregat (Barcelona).
Para estos casos, coinciden los expertos, es necesario ampliar el número de dispositivos y pisos asistidos con los niveles de apoyo adecuados para lograr una verdadera y completa desinstitucionalización. Blanca Morera incide en que, al igual que nadie duda hoy de que las personas deben ser tratadas siempre que sea posible “en su medio, entre los suyos y con un abordaje integral”, el reto es “trabajar para que esto sea posible en la inmensa mayoría de los casos”, y esto pasa por describir siempre “junto a los objetivos, los elementos, aspectos o problemas que impiden su consecución” y tomar las medidas adecuadas.
Modelo de atención orientado a los derechos humanos, humanización y lucha contra el estigma
Este bloque incluye algunas medidas que pueden resultar controvertidas, con debates aún abiertos en las especialidades que forman la salud mental. El plan aboga, entre otros avances, por un mayor control y reducción de las llamadas “intervenciones involuntarias sobre los pacientes”, como las contenciones mecánicas. Díaz lamenta que “estos planes, en ocasiones, se plantean como si fuera hace 40 años, cuando hay cuestiones ya superadas”. Pone como ejemplo que “no es en las plantas de Psiquiatría, sino en Medicina Interna o Geriatría, donde se llevan a cabo más contenciones”, y añade que “bienvenida sea toda mejora en esta y otras áreas, pero esto debe venir de la mano de más recursos”. “Aunque sea deseable reducir su número, debe aceptarse que las contenciones, en algunas circunstancias de agitación y riesgo para el paciente y quienes le rodean, son necesarias”, remacha.
En España no existe un registro de las contenciones aplicadas, una reclamación de algunos sectores. “Hay sitios donde se hacen muchas más contenciones mecánicas que en otros. Y eso significa que se están haciendo de más, porque el perfil de pacientes en todas las unidades de agudos del país, en principio, es similar. Conocer la situación real es el primer paso para mejorarla. Y hay casos sangrantes: personas ingresadas en servicios de urgencias cuya contención va mucho más allá de un periodo de agitación y se aplica durante 24 horas o más porque no hay una cama libre en el servició”, lamenta José Valdecasas.
Un escenario de “contención cero” se vislumbra así como un objetivo por el que trabajar. Probablemente no siempre sea posible, pero en ocasiones sí. “Desde 2018, nuestra unidad de subagudos de Sant Boi ha logrado trabajar sin contenciones. La idea clave es que, llegado a un escenario de agitación intensa, pueden ser inevitables. Pero esto no es algo que sucede de repente, sino el final de un proceso que empieza mucho antes. Y cuando aprendes esto, cuando eres capaz de identificarlo, y aquí el papel de la enfermería es fundamental, puedes adoptar medidas que eviten llegar a ese punto. Es posible, puede aplicarse a todos los niveles y permitiría evitar muchísimas contenciones. La formación es fundamental”, afirma Antoni Serrano.
Para Blanca Morera, hay una cuestión de fondo clave tras las contenciones y también los ingresos involuntarios: “El equilibrio entre no limitar la autonomía de quien puede ejercerla y ayudarle en el ejercicio de sus derechos, y la protección cuando existe una limitación de la capacidad para ejercerla. Y siempre que sea posible siguiendo sus deseos y preferencias y atendiendo a sus valores. Eso es lo deseable, pero requiere tiempo y recursos porque implica comunicación, continuidad de cuidados, confianza, equipos formados, cercanía…”. Para esta experta, “quizá el ingreso involuntario desaparezca tal y como hoy en día se ejerce, pero no puede hacerse por decreto: habrá que pensar qué respuesta damos a las familias cuando nos dicen que su hijo, hermana, padre o abuela está muy mal, no quiere acudir al médico, y ya no saben qué hacer”.
Calidad en la prescripción y seguridad del paciente
El consumo de antidepresivos por habitante en España se ha triplicado desde principios de este siglo y el de ansiolíticos se ha duplicado. Son datos que ya hace tiempo que han hecho saltar las alarmas en el Ministerio de Sanidad y las comunidades. Un bloque del nuevo plan está íntegramente dedicado a esta área, con medidas destinadas a mejorar la formación a los profesionales, el desarrollo de guías clínicas y la información a los pacientes, entre otras. “Es, seguramente, un grupo de acciones más destinado a atención primaria”, afirma Marina Díaz, que ve en la saturación de este nivel asistencial —y el de los servicios de salud mental— una dificultad importante para mejorar la prescripción y evitar que se cronifiquen tratamientos, en principio, indicados para plazos de tiempo cortos.
José Valdecasas ve también un amplio margen de mejora en la atención especializada. “Hay que reducir la influencia de la industria farmacéutica. Casi toda la investigación sobre fármacos psiquiátricos la hace la propia industria y a los prescriptores solo nos llegan los resultados de noticias que interesan a las compañías. Esto genera un sesgo que empeora la calidad de la prescripción”, defiende el vicepresidente de la AEN.
Abordaje de problemas de salud mental en contextos y colectivos de mayor vulnerabilidad
Este bloque es el que incluye un mayor número de acciones, nueve en total, lo que da una idea de la gran variabilidad de los fenómenos que pretende afrontar: infancia y adolescencia, violencia de género, salud mental perinatal, colectivos vulnerables… Los expertos coinciden en que el plan debe dar cobertura a todos los programas específicos, ya existentes o que puedan ser impulsados, destinados a estos colectivos.
“En este bloque es también clave la prevención. Uno de los factores que más riesgo crea de desarrollar psicosis y otros trastornos mentales graves es el abuso infantil, físico o sexual. Es algo muy difícil y complejo, pero sería importante incidir en esa prevención”, defiende José Valdecasas.
En relación a otras dolencias, como cuadros depresivos o ansiedad “que llenan las consultas”, los expertos coinciden en señalar la relación que pueden tener con un “abanico muy amplio de políticas que escapan de lo sanitario”, como pueden ser las de acceso a la vivienda, apoyo a educación, sociales….
Sistemas de información en salud mental
“Promover la vigilancia epidemiológica en salud mental y en el uso de psicofármacos”, “fomentar la actualización de un listado de indicadores de salud mental” y “promover el registro y los sistemas de información de salud mental a nivel de comunidades autónomas” son las tres acciones incluidas en este bloque.
“Este apartado incluye propuestas que son más herramientas, pero también son necesarias. Necesitamos, por ejemplo, un listado de indicadores para poder saber qué hacemos y cómo lo hacemos. E impulsar registros es una necesidad de primer orden. Por ejemplo, en Madrid no podemos compartir la información entre los distintos hospitales y disponer de un registro nacional, o al menos dentro de las comunidades, nos sería de gran ayuda”, afirma Marina Díaz.
Salud mental y trabajo
Fernando García Benavides, catedrático de Salud Pública de la Universidad Pompeu Fabra especializado en el ámbito laboral, valora positivamente que el Ministerio de Sanidad dedique todo un bloque del plan a acciones relacionadas con el trabajo, aunque echa de menos una mención explícita a que “los problemas de salud mental deben ser incluidos en el listado de enfermedades profesionales, como ha señalado la Organización Mundial del Trabajo”.
“El trabajo representa uno de los principales vectores que define la sociedad actual. Con la mecanización primero, y ahora con la digitalización, el trabajo ha experimentado una metamorfosis que ha hecho del cerebro el órgano que más hacemos funcionar. Esto tiene consecuencias para una salud mental en la que también influye el malestar generalizado que la sociedad vive en muchos de sus ámbitos”, expone.
Desde la SEPSM, sin embargo, recelan de “confundir los malestares de la vida cotidiana”, también los originados en el ámbito laboral, con un trastorno mental. Todos los expertos, en cambio, comparten la necesidad de impulsar acciones para “facilitar el acceso al trabajo de calidad a las personas con problemas de salud mental”, un acceso que adquiere una relevancia clave en los procesos de rehabilitación de los pacientes y para que puedan mantener una vida plena.
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