Mientras que la “prescripción” de ejercicio en la recuperación después de un infarto, una cirugía cardíaca o un accidente cerebrovascular (ACV) sigue siendo insuficiente en el país, la experiencia en un hospital universitario con participación a distancia a través del celular o una tablet demuestra cómo la subutilización de la rehabilitación cardiovascular está privando a los pacientes de efectos positivos para la autonomía, el tratamiento o el riesgo de reinternaciones, entre otros más. Eso se traduce en una disminución de costos para las familias y el sistema de salud, con un mejor uso de los recursos disponibles.
“A pesar de sus beneficios comprobados, la rehabilitación cardiovascular sigue siendo subutilizada, con bajos niveles de referencia de pacientes a centros especializados y de adherencia de los pacientes una vez que ingresan”, afirman en el equipo del Hospital de Clínicas que combina especialistas en cardiología, nutrición, kinesiología, sueño, cesación tabáquica y salud mental.
Con la pandemia, adaptaron el programa a la participación a distancia en las sesiones semanales de ejercicio y no la abandonaron. Hoy, con pacientes que se conectan incluso desde el exterior durante la hora que dura cada encuentro, ostentan un buen cumplimiento de parte de los pacientes. “Tenemos muy buena adherencia, por encima del 80%, con tasa cero de complicaciones porque se selecciona muy bien al paciente al momento del ingreso con [las áreas de] Cardiología y Kinesiología”, explica Ignacio Dávolos, jefe del Servicio de Ergometría y Rehabilitación Cardiovascular del hospital universitario, que también coordina el programa de telerehabilitación.
Durante las clases, que es la misma para todos los pacientes aunque cada uno trabaja con una intensidad distinta, se lo puede ver frente a la pantalla de la computadora donde aparecen las imágenes de los pacientes que se conectan con el celular, una tablet o la computadora para participar.
El grupo se completa con los que llegan para hacer la sesión de manera presencial en el gimnasio, donde Ana Bermejo, licenciada en kinesiología, apunta a activar todas las capacidades físicas con ejercicios de resistencia, fuerza, elongación, aeróbico y, también, meditación. Se dividen tareas con Nancy Del Puerto, también licenciada en kinesiología.
“Funciona con dos sesiones presenciales por semana, de una hora cada una, y los días que no vienen hacen actividad física en casa, una plaza u otro lugar en la vía pública y están invitados a conectarse. Hay pacientes que hacen solo la modalidad virtual porque tienen menos riesgo cardiovascular y están hemodinámicamente estables. Se pueden sumar a esas sesiones virtuales, junto con las presenciales”, explica Dávolos.
Según aclara, está indicada para todos los pacientes coronarios que necesitan prevención secundaria (es decir, con una complicación cardíaca previa) y en personas con síndrome metabólico, una combinación de factores de riesgo (obesidad abdominal, hipertensión, glucosa y triglicéridos en sangre elevadas).
En el programa del Clínicas, lo primero que definen es que la rehabilitación es por un tiempo –tres o cuatro meses–, pero el objetivo es que el paciente se lleve a casa cómo seguir haciendo ejercicio autocontrolado. La primera fase se desarrolla mientras el paciente está internado y los kinesiólogos empiezan con la recuperación física, las dos siguientes son con ejercicios que van variando en intensidad y controles, mientras que la última es la actividad con automonitoreo “para toda la vida”.
“Hay pacientes que mejoran ciertos parámetros y pueden bajar el riesgo. Mejora mucho la autopercepción de calidad de vida y salud, además de reducir la tasa de reinternaciones y mortalidad”, resume Dávolos. Ninguno necesitó internación en invierno por las infecciones respiratorias de la temporada y favoreció la detección precoz de complicaciones.
La idea, para Bermejo, es que también las familias vean el resultado. “Sería bueno incorporarlo desde la prevención primaria para llegar antes de que se produzca la complicación”, plantea, para ir más allá a partir de las secuelas que ve a diario. “Hay que empezar en las escuelas a mostrar los efectos del sedentarismo y qué hace el ejercicio para mejorarlo”, dice en diálogo con LA NACIÓN.
A los 15 minutos de bicicleta, la entrada en calor y el uso de caminadores, buscó darle una vuelta más para hacer atractiva la clase. “No son rutinarias y, por eso, prácticamente no faltan o, si necesitan hacerlo, tratan de recuperar la sesión. El que no adhiere es, sobre todo, el paciente que empieza a trabajar y le cuesta poder contar con ese tiempo”, dice la kinesióloga.
Durante la pandemia, sola en el gimnasio, hacía las clases por videollamada con el grupo de WhatsApp que tienen. Todo en casa servía a modo de sumar resistencia: escoba, botellitas, latitas o almohadones. A los que vivían lejos, los sumaron a las sesiones por videollamada. Un paciente desde Alemania continuó después de la pandemia sin perderse una sesión. La rutina la reciben a través del celular. Hasta el alta, los contactan una vez por semana para el seguimiento; luego, cada 15 días o una vez por mes. “No perdemos contacto con los pacientes y ellos se sienten acompañados”, destaca Bermejo.
La mayoría tuvo un infarto y otros, cirugías cardíacas. Hay pacientes derivados por una enfermedad pulmonar (EPOC, enfisema o hipertensión pulmonar) y, a veces, en los que se combina la enfermedad cardíaca y respiratoria. “Son pacientes que vienen con mucho temor y, al ver que pueden hacer ejercicio, la depresión es lo primero que se empieza a disipar –cuenta Bermejo–. Con las clases, toman más confianza, empiezan a hacer tareas de la casa y ven que pueden caminar tres cuadras, bañarse sin cansarse, tolerar más un poco de baile, trabajar mejor con las pesas o levantarse del piso sin tanta dificultad. La enfermedad genera temor a moverse y por eso trabajamos la fuerza, la coordinación y el equilibrio en las sesiones”.
Para Dávolos, la modalidad a distancia o telerehabilitación “llegó para quedarse” después de la pandemia. De hecho, será uno de los temas destacados el mes que viene en el 19º Congreso Internacional de Medicina Interna, organizado por el hospital.
Pero repasa obstáculos a eliminar. “Tenemos un gran problema que es la baja tasa de derivación –define Dávolos–. Si ocurre con los pacientes que tuvieron un infarto, con los que tienen síndrome metabólico es aún mayor. Y esto sucede incluso cuando en muchos estudios publicados está demostrado que la rehabilitación es equiparable al tratamiento farmacológico”.
En uno de los estudios recientes que hicieron con colegas de instituciones públicas y privadas –a través del Consejo de Cardiología del Ejercicio de la Sociedad Argentina de Cardiología (SAC)– sobre la oferta de esta estrategia preventiva en el país, identificaron entre las limitaciones la distribución geográfica de los centros de rehabilitación y la poca cantidad de programas públicos, según publicaron en la Revista Argentina de Cardiología hace dos años. El 69,2% de esos servicios está concentrado en el área metropolitana de Buenos Aires (AMBA), de acuerdo con las respuestas de 72 centros de rehabilitación cardiovascular, incluido el del Clínicas.
A la vez, los investigadores señalaron que está demostrado que aún se mantiene “el problema de la escasa derivación por parte del médico tratante, así como también el bajo ingreso de los pacientes a los programas y la poca adherencia”.
En un estudio posterior, con colegas del Hospital Universitario de la Universidad del Salvador (HA/USAL), observaron que esos programas “están considerablemente infrautilizados”: llega solo un 20-30% de los pacientes que deberían, con todavía menor proporción de mujeres, mayores y poblaciones alejadas. Además de la baja derivación, encontraron que se destinan pocos recursos y hay obstáculos logísticos y psicológicos (ansiedad y depresión). Dávolos menciona que, a partir de la pandemia, aumentó el número de pacientes coronarios con síntomas depresivos (se estima que son entre el 15% y 30%), a los que derivan en el equipo a especialistas en salud mental.
Para el profesional, la telerehabilitación podría aplicarse a pacientes que pueden autocontrolarse, es decir, hacer los ejercicios sin estar chequeando parámetros en el gimnasio y de manera segura. Con esto, según anticipa, se ampliaría a más pacientes el acceso y los beneficios para su salud, a la vez que los centros de rehabilitación podrían aumentar sus cupos.
“La característica principal de estos grupos seleccionados es que tienen riesgo vascular bajo, enfermedad coronaria estable, sin arritmias, con los factores de riesgo controlados (hipertensión, diabetes) –precisa Dávolos a partir de la experiencia reunida–. Están estables hemodinámicamente y no tienen isquemia residual. Son pacientes de bajo riesgo porque después de un procedimiento o evento cardiovascular quedaron con buena función de bomba, de ventrículo izquierdo y no tuvieron complicaciones. Son hemodinámicamente estables”.
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