Eficacia y seguridad de los tratamientos no farmacológicos para el TDAH pediátrico
Con una prevalencia global de aproximadamente el 5%, el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) es un trastorno neuropsiquiátrico caracterizado por falta de atención, hiperactividad e impulsividad.1 El TDAH infantil predice el desarrollo de futuros trastornos mentales y deficiencias sustanciales en los dominios educativo, vocacional, financiero, interpersonal y relacional.2–5
El TDAH reduce la esperanza de vida y aumenta las tareas de cuidado para las familias, socava la productividad laboral, eleva el riesgo de delincuencia y es costoso para el público (el costo anual por enfermedad en adultos con TDAH es de más de $8000 por persona).6–9 El TDAH aumenta el riesgo de desempleo y de asistencia pública, con disparidades entre TDAH y no TDAH superando las diferencias raciales y de género.10 Por lo tanto, la remediación del TDAH pediátrico es una vía prometedora para prevenir resultados negativos en la edad adulta y reducir los costos socioeconómicos. Cabe señalar que los síntomas suelen reaparecer cuando se interrumpe el tratamiento.11 Por lo tanto, es necesaria la investigación continua para ampliar y mejorar las opciones de tratamiento.
Los contribuyentes heterogéneos del TDAH son una función de factores biológicos y ambientales, por lo que los tratamientos deben ser individualizados y dirigidos a ambos mecanismos.12 Por ejemplo, el TDAH es altamente hereditario, poligénico y vinculado a deficiencias de neurotransmisores (con investigaciones emergentes que respaldan mecanismos biológicos adicionales como inflamación, deficiencias de nutrientes, infecciones y disbiosis intestinal).13-17 Sin embargo, los factores ambientales (ej., estilo de crianza de los hijos, características del entorno, toxinas y nutrición) y psicológicos (ej., estrategias de autocuidado, creencias y estilos de pensamiento) también influyen en la gravedad del TDAH y son objetivos de intervención razonables.18–21
La medicina personalizada relaciona a las personas con los tratamientos en base a perfiles de riesgo individuales. El aumento del reconocimiento de los factores que contribuyen al TDAH expande las posibilidades de tratamiento. Los tratamientos para el TDAH de primera generación fueron en gran medida farmacológicos y dirigidos a mecanismos biológicos, incluido el metilfenidato, que inicialmente fue descubierto por accidente en un intento por aliviar las cefaleas pediátricas.22
Los estimulantes del sistema nervioso central (SNC) y, más recientemente, los no estimulantes remedian directamente la disfunción neurofisiológica.23 Sin embargo, los medicamentos no apuntan a contribuyentes no biológicos que exacerban los riesgos biológicos. Además, algunos participantes y
cuidadores tienen percepciones negativas hacia los medicamentos, y algunos pacientes no pueden tolerar los efectos secundarios o no obtienen beneficios suficientes de los medicamentos.24,25 Por lo tanto, los tratamientos no farmacológicos tienen un importante rol potencial en el tratamiento del TDAH. Sin embargo, a medida que aumenta la disponibilidad de estos tratamientos, surgen dudas sobre cuáles son seguros y eficaces, y bajo qué circunstancias deben aplicarse.
En este documento se resume la literatura existente sobre los tratamientos no farmacológicos existentes para el TDAH pediátrico. La investigación se centró en diseños estándar de oro (es decir,
ensayos controlados aleatorios [ECA] de grupos paralelos y meta-análisis de ECA) y resultados que son significativos para las personas con TDAH y sus familias.26,27 Se consideraron los beneficios y las desventajas de los tratamientos disponibles y las definiciones de eficacia, reconociendo que la reducción de los síntomas del TDAH es sólo una parte del objetivo clínico.28,29 Dado que el TDAH es un cuadro crónico, con síntomas o alteraciones que generalmente persisten hasta la edad adulta, el objetivo suele ser el manejo práctico de los síntomas y la reducción de las deficiencias que preocupan a las personas con TDAH.
| Consideraciones metodológicas |
A menudo existe confusión sobre el valor de los tratamientos no farmacológicos para el TDAH debido a una literatura compleja con varias complicaciones metodológicas inevitables y desafortunadas.30 En primer lugar, a diferencia de los tratamientos orales, otros tratamientos no pueden ser completamente ciegos (ej., entrenamiento para padres, ejercicios, y terapias corporales).
A veces se desarrollan simulaciones aparentemente válidas para promover el cegamiento, pero incluso éstas pueden tener una diferenciación cuestionable del tratamiento activo o generar confusión (por ejemplo, los padres comparten estrategias en la terapia conductual simulada y el entrenamiento cognitivo no específico que afecta indirectamente a los objetivos).
En segundo lugar, a veces los estudios no farmacológicos utilizan tareas cognitivas como resultado primario. Estos paradigmas analógicos no se correlacionan con el funcionamiento día a día, no pueden explicar la variabilidad temporal o situacional de los síntomas. y generalmente no se traducen en resultados que sean significativos para los niños con TDAH y sus familias.31 Así, los hallazgos se distinguen en base a medidas de referencia de los síntomas del TDAH (es decir, informes de padres y docentes sobre el comportamiento durante períodos prolongados) a partir del rendimiento en tareas cognitivas.
Un factor de confusión particularmente problemático es que los padres y maestros a veces están involucrados o comprometidos con el tratamiento no farmacológico, dando lugar a posibles sesgos de medición. Este sesgo crea un enigma, porque las calificaciones de padres y maestros son las medidas de resultado de referencia en ensayos de niños y adolescentes con TDAH; sin embargo, los evaluadores tampoco están completamente ciegos al tratamiento.
Las soluciones propuestas no son óptimas. Observaciones breves del comportamiento infantil podrían no representar un comportamiento típico, especialmente cuando un niño sabe que está siendo observado. Los evaluadores a menudo reciben toda la información de una fuente no ciega (es decir, padres, maestros o la persona con TDAH). La medición de resultados en un entorno fuera del alcance de la intervención (ej., calificaciones de los docentes que miden la respuesta a la capacitación de los padres) establece un criterio estricto para el éxito (es decir, generalización a un entorno secundario). La pregunta es si estos intentos reflexivos de cegar imponen mayores amenazas a la validez que los posibles sesgos a favor del tratamiento asociados con evaluadores de referencia no cegados.
Finalmente, se observó una pista falsa importante en esta literatura: grandes efectos del tratamiento en los sujetos en ausencia de un grupo control. Los síntomas de TDAH en grupos control no tratados generalmente disminuyen en el transcurso de un estudio, a menudo por un tamaño de efecto grande.32,33 Este efecto podría deberse a la regresión a la media, la maduración, los efectos placebo o la exageración de los síntomas iniciales por parte de las partes interesadas que intentan garantizar la aceptación del estudio. Incluso los cruces aleatorios pueden tener efectos de arrastre inevitables para los tratamientos no farmacológicos cuando los efectos terapéuticos se acumulan con el tiempo, se inician tardíamente o muestran mantenimiento (ej., terapia conductual, entrenamiento cognitivo y ácidos grasos poliinsaturados). Dado que los cruces pueden ser difíciles de interpretar en estos escenarios, ante diseños más resistentes disponibles, se evitó revisar estudios cruzados.
Teniendo en cuenta estas importantes cuestiones metodológicas, se evitaron los estudios con limitaciones de diseño que pudieran amenazar la validez de las conclusiones. No se calificó el riesgo de sesgo o la idoneidad del poder de cada estudio, sino que se proporcionaron resúmenes narrativos de la calidad general de la evidencia34 y se extrajeron datos detallados del diseño del estudio. Cuando fue posible, se revisaron mecanismos de acción, eficacia a largo plazo, seguridad y costo.
Se discutieron estudios no ciegos, pero se comentaron las diferencias entre calificaciones válidas ciegas y no ciegas cuando correspondiera. Se revisó la evidencia de las intervenciones no farmacológicas como tratamiento independiente y complementario de otras intervenciones, y se extrajeron inferencias iniciales sobre combinaciones de tratamientos no farmacológicos (y farmacológicos) para el TDAH, probablemente el futuro de la medicina personalizada.28
| Terapia conductual: recomendación como tratamiento primario |
La terapia conductual (también llamada terapia cognitivo-conductual) tiene una gran literatura con muchos ECA de alta calidad, aunque sin cegamiento total. La terapia conductual tiene una literatura compleja; los intentos de resumirla han producido conclusiones muy divergentes sobre su eficacia.23,35,36 Es importante destacar que la terapia conductual tiene una heterogeneidad de intervención muy alta: los tratamientos son abrumadoramente multicomponentes (a menudo con tres o más componentes). Por lo tanto, no se pudieron organizar razonablemente los paquetes existentes en subcategorías ortogonales, como otros lo han intentado.
El refuerzo operativo estuvo presente en casi todos los paquetes de terapia conductual, al igual que la capacitación de los padres. Los componentes de habilidades juveniles estuvieron presentes en aproximadamente la mitad de todos los paquetes y cubrieron temas heterogéneos como habilidades sociales, resolución de problemas, estrategias de organización, y habilidades metacognitivas.
Una minoría más pequeña de paquetes incluyó componentes de intervención dirigidos por maestros o entrevistas motivacionales, una estrategia de participación que está ganando popularidad para superar barreras conocidas con respecto a la terapia conductual.37 Se observó diversidad en la intensidad y duración del tratamiento, el entorno, los proveedores y los tipos de participantes.
Desde el punto de vista del desarrollo, los componentes cognitivos dirigidos a los jóvenes y las estrategias de participación casi siempre se integran en los tratamientos para adolescentes, mientras que los modelos de terapia conductual infantil a veces involucran únicamente a un padre o maestro para brindar refuerzo operativo. Aunque no surgieron patrones claros de dosis-respuesta o componente-respuesta en el análisis de la literatura, las conclusiones divergentes sobre la eficacia de la terapia conductual podrían ser una función de la heterogeneidad de la intervención y de factores moderadores. Desafortunadamente, esta variabilidad ofrece oportunidades para seleccionar, organizar y fusionar hallazgos para confirmar las expectativas de los revisores. Los profesionales a menudo quedan confundidos acerca de si recomendar o no la terapia conductual.
La cuestión del cegamiento está en el centro del debate sobre la eficacia de la terapia conductual.23,35 Es imposible cegar completamente a los participantes de la terapia conductual y mantener un estudio bien diseñado. Así, casi todas las conclusiones sobre la eficacia de la terapia conductual dependen de la inferencia de que los sesgos de los informantes no pueden ser el único impulsor de los efectos amplios y sólidos de la terapia conductual en decenas de ECA bien diseñados. Sin embargo, algunos expertos cuestionan esta inferencia.
Los meta-análisis de ECA encuentran efectos pequeños a medianos de la terapia conductual sobre los síntomas del TDAH, pequeños efectos sobre los resultados académicos, efectos pequeños a medianos en la crianza de los hijos y efectos medianos a grandes en las habilidades de organización. Sin embargo, las estadísticas resumidas enmascaran esta heterogeneidad de la literatura, que tiene importantes implicaciones para la selección del tratamiento.
Algunos paquetes de terapia conductual son más efectivos para algunas personas con TDAH que otros, y podrían ser necesarias diferentes dosis de tratamiento para lograr la eficacia.38,39 Por ejemplo, los cursos de paquetes de terapia conductual con evidencia de eficacia variaron de 2 horas a cientos de horas, al igual que los cursos de terapias sin eficacia.
La respuesta positiva a diversas terapias conductuales se asocia con la participación de los padres en el tratamiento y ciertas ventajas familiares. Sin embargo, estos moderadores pueden no ser relevantes en los tratamientos dirigidos a jóvenes. La respuesta positiva también se asocia con sexo femenino, medicación concomitante, mayor edad, TDAH con presentación con falta de atención, mayores niveles de ansiedad y calidad del terapeuta. Sin embargo, estos moderadores son específicos del tratamiento y no pueden ser generalizados a la terapia conductual en sentido amplio. Los análisis integradores y de big data son muy necesarios para sacar conclusiones sobre qué terapias conductuales funcionan para quién y por qué. Varios equipos han logrado avances en esta área, pero el trabajo apenas comienza.40,41
Aunque todavía no se dispone de datos sólidos sobre la compatibilidad del tratamiento, las terapias conductuales modulares podrían permitir a los médicos individualizar los componentes según las necesidades del paciente basándose en el criterio clínico. También están surgiendo enfoques centrados en la participación que integran las preferencias de los padres y los jóvenes en el tratamiento. Estos tratamientos personalizados y centrados en el paciente superan a las terapias conductuales estándar en ensayos de investigación.41
A diferencia de los ensayos con medicamentos, una minoría de ECA sobre terapia conductual evalúan la eficacia básica utilizando medidas de referencia de los síntomas del TDAH. En cambio, la mayoría se centra en al menos un resultado más amplio, pero significativo, para las personas con TDAH (ej., deficiencias, reducción de problemas de conducta, o crianza).26 Con respecto a los síntomas de TDAH, aproximadamente la mitad de los paquetes de terapia conductual muestran un efecto significativo en los ECA. Sin embargo, la mayoría de los estudios sobre paquetes de terapia conductual encuentran reducciones de las deficiencias entre grupos (ej., académicas y sociales) o mecanismos más amplios como la aplicación de estrategias juveniles (ej., habilidades y organización de las tareas), cambios de comportamiento entre padres o maestros (ej., positividad y uso de consecuencias) y variables psicológicas de los jóvenes (ej., autoeficacia y conocimiento social).
Muy pocos estudios examinan el rendimiento en tareas cognitivas como un mecanismo, y casi ninguno halló un efecto de la terapia conductual. Estos hallazgos respaldan los supuestos teóricos de que la terapia conductual probablemente mejora indirectamente los síntomas de TDAH y sus deficiencias interviniendo a nivel de habilidades, factores ambientales y factores psicológicos de los jóvenes. A diferencia de los medicamentos, la evidencia no respalda el efecto directo de la terapia conductual sobre la neurocognición.
En cuanto a la eficacia a largo plazo, casi todos los estudios que examinan el mantenimiento de los efectos terapéuticos encontraron efectos entre 6 y 12 meses después del tratamiento. El Estudio de Tratamiento Multimodal del TDAH (MTA) casi no encontró eficacia de la terapia conductual impartida en la niñez en un seguimiento de 3 a 16 años.11,42,43 Sin embargo, tres años después del tratamiento, un gran ECA halló una eficacia sostenida de la terapia conductual impartida en adolescentes y moderación según la edad.44 Por lo tanto, el mantenimiento de la terapia conductual puede aumentar con la edad del niño.
La terapia conductual se considera segura; por eso, las evaluaciones de seguridad rara vez se incluyen en estos ECA. Un beneficio de la terapia conductual, en comparación con los medicamentos, es que no suprime el crecimiento y el peso.45 Algunas personas afirman, anecdóticamente, que la terapia conductual conduce a eventos conductuales adversos;46 sin embargo, parece ser todo lo contrario, aunque se necesita más investigación. No hay evidencia de descompensación relacionada con la terapia conductual, y sólo un puñado de estudios no hallaron ningún efecto terapéutico de la terapia conductual, aunque los sesgos de publicación podrían sub representar efectos nulos.
Las preguntas más importantes sobre el valor de la terapia conductual se relacionan con el costo de oportunidad (es decir, si se debe renunciar a la farmacoterapia por la terapia conductual). En estudios que compararon la terapia conductual con la medicación, la mayoría de la evidencia sugirió que la medicación y la terapia conductual reducen de manera similar los síntomas del TDAH.
Como excepción, el MTA mostró ventaja a corto plazo de los estimulantes para los síntomas y las deficiencias del TDAH. Por lo tanto, si los participantes muestran una fuerte preferencia por la terapia conductual en lugar de la medicación, parece razonable comenzar con la terapia conductual y agregar medicación según sea necesario, en particular dada la evidencia de que comenzar con la terapia conductual puede mejorar el tratamiento combinado o permitir dosis más bajas de medicación.28,47,48 Sin embargo, la terapia conductual es más costosa y más onerosa de administrar que los medicamentos, especialmente en entornos comunitarios, y puede que no esté universalmente disponible.49
Se podría considerar la medicación en primer lugar cuando un niño o adolescente con TDAH necesita reducción inmediata de los síntomas o cuando ningún adulto (padre o maestro) está bien posicionado para supervisar consistentemente un programa de terapia conductual. Aproximadamente dos tercios de los ECA que examinan el efecto de agregar terapia conductual a la medicación halló que la terapia conductual beneficia progresivamente el funcionamiento.
El tratamiento combinado produjo ganancias superiores en los síntomas infantiles (estado de ánimo, comportamiento disruptivo y manejo del tiempo) y la crianza y podría minimizar los costos de oportunidad mientras se aprovechan las ventajas de la terapia conductual (el tratamiento combinado es más rentable que la terapia conductual sola).29 Aunque hay evidencia inconsistente sobre el efecto general de la terapia conductual en los síntomas del TDAH, tiene un efecto consistente y fuerte en una gama más amplia de resultados significativos para los niños y adolescentes con TDAH. Por lo tanto, la terapia conductual puede recomendarse como tratamiento primario para el TDAH pediátrico, pero los profesionales siempre deben informar a las familias sobre sus desventajas y beneficios relativos en comparación con la medicación. La terapia conductual requiere esfuerzo constante del participante o de los padres y puede que no tenga un efecto directo sobre los síntomas del TDAH, pero normalmente evidencia mantenimiento a largo plazo.
| Entrenamiento cognitivo: tolerar el uso, pero educar sobre las limitaciones |
El entrenamiento cognitivo (ej., intervención digital) está diseñado para remediar los déficits neurocognitivos que se presume subyacen en el TDAH. El crecimiento explosivo del entrenamiento cognitivo fue recientemente marcado por EndeavorRx,50 un entrenamiento cognitivo recetado para el TDAH, que recibió autorización de la Administración de Alimentos y Medicamentos de los EE. UU. (FDA) y la Marca de Conformidad Europea (CE). Similar a la terapia conductual, el entrenamiento cognitivo tiene una literatura amplia y sólida con muchos ECA y múltiples meta-análisis.
El entrenamiento cognitivo muestra una alta heterogeneidad en dominios específicos (ej., memoria de trabajo, atención sostenida y control inhibitorio) y características de dosificación. El entrenamiento cognitivo puede cegarse adecuadamente; al considerar sólo ensayos ciegos, los meta-análisis no sugieren ningún efecto del entrenamiento cognitivo sobre los síntomas del TDAH. Los meta-análisis que permiten estudios no ciegos informan efectos variables del entrenamiento cognitivo para la falta de atención y no para efectos de hiperactividad o impulsividad. Así, los efectos del entrenamiento cognitivo parecen ser el resultado de efectos no específicos más que de ejercicios cognitivos.
La mayoría de los ECA sobre entrenamiento cognitivo, incluido EndeavorRx, no muestran efectos sobre las medidas de referencia de los síntomas del TDAH, y aquellos que lo hacen son principalmente ensayos no ciegos o pequeños estudios por protocolo que no resisten la replicación utilizando diseños más fuertes. Muy pocos estudios han mostrado algún efecto sobre las deficiencias. Por el contrario, alrededor de la mitad de los ensayos de entrenamiento cognitivo muestran mejoras en las medidas cognitivas, en su mayoría tareas analógicas. Cuando se utilizan las calificaciones de cognición de los informantes, los efectos son menos consistentes, destacando las bajas correlaciones entre las tareas analógicas y el rendimiento en la vida cotidiana.
En general, al sopesar la evidencia proveniente de estudios ciegos, la investigación no indica ningún efecto claro del entrenamiento cognitivo en los principales resultados de los participantes. Trabajo adicional debería aclarar por qué las mejoras en las tareas cognitivas no se transfieren a los síntomas del TDAH o al rendimiento en la vida diaria en ensayos adecuadamente cegados. También hay poca
información sobre la seguridad de la administración repetida del entrenamiento cognitivo (ej., exposición a pantallas y visión). El entrenamiento cognitivo podría percibirse como altamente apetecible, especialmente cuando se describe como un juego que requiere mínima participación de los padres. Sin embargo, por los altos costos y baja eficacia, el entrenamiento cognitivo para el TDAH pediátrico no sería recomendable. Los proveedores pueden tolerar el entrenamiento cognitivo, pero deben educar a las familias sobre el costo y la ausencia de eficacia en ciertos resultados.
| Neurorretroalimentación: tolerar su uso, pero educar sobre las limitaciones |
La neurorretroalimentación (o neurofeedback) también tiene una literatura sólida y una tendencia de sus ECA a examinar los síntomas del TDAH como un resultado primario. Similar a la terapia conductual y al entrenamiento cognitivo, la heterogeneidad de la intervención dentro la neurorretroalimentación es alta. La neurorretroalimentación puede cegarse adecuadamente utilizando simulaciones. Los meta-análisis (que permiten ensayos no ciegos) concluyeron que la neurorretroalimentación tiene eficacia a corto plazo sobre las calificaciones de los síntomas del TDAH. Sin embargo, todos los ECA que compararon la neurorretroalimentación con simulaciones no mostraron efectos universales, incluido el gran estudio iCan realizado en varios sitios.51 Por lo tanto, considerando datos recientes muy consistentes (2011-21) a partir de ECA de control simulado, queda claro que los efectos sobre los síntomas del TDAH informados anteriormente resultaron de efectos no específicos más que del entrenamiento de las ondas cerebrales.
La comparación directa de diferentes protocolos de neurorretroalimentación tampoco detectó diferencias entre grupos. En la mayoría de los ensayos sin cegamiento, no hubo efectos consistentes al comparar la neurorretroalimentación con la terapia conductual, el entrenamiento cognitivo, la medicación y la biorretroalimentación. Como tratamiento complementario, los hallazgos reflejan evaluaciones independientes (sólo un estudio, no ciego, halló un beneficio incremental de la neurorretroalimentación sobre la medicación). A pesar de la ausencia de eficacia, la neurorretroalimentación se considera segura.
Un beneficio de la neurorretroalimentación podría ser que las dosis de los medicamentos sean suficientes cuando se combinan medicación y neurorretroalimentación.51 Sin embargo, casi ningún estudio examinó el efecto sobre el estado de deterioro general, y aquellos que lo hicieron casi no encontraron efectos. Entre seis ECA comparativos simulados ciegos, existió evidencia contradictoria de un efecto directo de la neurorretroalimentación en las tareas cognitivas.
Considerando la ausencia de eficacia específica, los costos potenciales y la carga del participante asociada con la neurorretroalimentación, este tratamiento no debería recomendarse. Dado que la neurorretroalimentación parece ser segura, los proveedores pueden tolerar su uso, pero deben educar a los participantes sobre la ausencia de eficacia específica. El mismo tiempo y esfuerzo dedicado a tratamientos más efectivos podrían producir resultados similares con menos gasto o mejores resultados con el mismo gasto.
| Terapias corporales: tolerar su uso, pero educar sobre las limitaciones |
Las terapias corporales son muy heterogéneas y 11 ECA han estudiado una gama muy amplia de intervenciones, incluyendo masaje, acupresión, acupuntura, terapia auricular y estimulación vestibular. El cegamiento es imposible para algunas terapias corporales (por ejemplo, masajes), pero
posible para otras (ej., terapia auricular) con simulaciones bien diseñadas. Los meta-análisis son escasos. Entre los siete ECA que examinaron los síntomas del TDAH, los resultados fueron mixtos: específicamente para la acupuntura y la terapia auricular. Los resultados funcionales rara vez se evaluaron en esta literatura y siguen sin ser concluyentes. Más comúnmente, el rendimiento en tareas cognitivas es el resultado primario en ECA de terapia corporal, también con resultados mixtos. Hubo algunos efectos favorables para la terapia corporal utilizando clasificaciones de recuperación categóricas (consistentes con la clasificación china de trastornos mentales52). Sin embargo, dados los hallazgos inconsistentes, la alta heterogeneidad de la intervención y el cegamiento variable, la literatura sobre terapia corporal sigue estando poco desarrollada.
[
,
,